2018年发布《4+7 城市药品集中采购文件》，试点实施药品集中招标采购，实施范围逐步扩大。带量采购与医保谈判政策的实施，给医药企业、医疗机构及患者都带来重大影响。来自卫健委、医保局、申康、医院和社会办医机构等相关代表集聚沙龙，共同探讨带量采购与医保谈判利弊及影响分析。沙龙由华东疗养院朱勤忠院长主持，复旦大学医院管理研究所高解春所长总结。

从2018年11月深改委审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》、启动“4+7”试点，药品集中招标采购已经成为常态化、制度化工作。今年的政府报告指出，将采取把更多慢性病、常见病药品和高值医用耗材纳入集中带量采购等办法，进一步降低患者医药负担。实施以来，集采凸显四大效果：显著降价，大幅度降低集采药品费用；执行超过预期，仿制药替代效应凸显；促进了产业发展、深化了流通体制的改革；切断药品销售与医生处方之间的直接利益关系。跟踪上海市医保采购的药价、用量和费用，发现价格总体降幅近15%，采购量和总的费用都在上升。集采的药品出现大幅下降，未中标的药品也出现一定幅度下降。但集采也有些潜在问题，例如，对于质量的担忧、对医疗机构的补偿问题、对企业创新动力的影响等等。今后总体方向是应采尽采、促进竞争、保质保供、多方受益、健全机制。

应晓华教授用市场经济理论来分析药品集中采购。市场机制核心的3个机制是价格机制、竞争机制和收益最大化。市场机制的5个条件，包括产品同质、需求方供应方数量多、信息完全、出入市场无障碍以及拥有价格接受者。特别说明的两个：一个是产品同质，目前药品一致性检验采用的是药代动力学结果一致，这样就认为同质；但实际上药代动力学同质是否等同于临床结局同质，需要打个问号。二是出入市场障碍，过去药品费用那么高，许多是在流通环节增加的。集采把药品准入障碍全部打通；同时增加了采购价格接受者的数量。总结来说，集采后同质性增加、市场障碍降低、厂商数量增加、信息的程度有所完善。可以说带量采购是个典型的政府治理案例。政府治理有两种，第一种是直接监管，价格管制是很重要的一个方面；第二种是在政府干预下恢复市场机制，让市场去发挥作用，集采属于这种模式。国家谈判体现了政府对不同类型产品特征营销策略有差异。国家谈判更多是针对于专利药、昂贵的药品，所以它其实是通过一个以量换价的形式。不管是集采还是医保谈判，两者都对医疗服务或患者、医院或医生、产业、医保以及社会产生了不同程度的影响。

国家带量采购政策的成功推行主要源于行政的强力推动，而影响政策可持续的障碍有：一是药品临床药效不被认同。近三分之一的患者要求使用旧药或进口药物。通过一致性评价，只是过了及格线。尽管仿制药和原研药含有相同的活性成分，但除个别药品以外，辅料往往不一致，吸收度和实际药效还是有所差异。二是垄断导致价格失控风险增加。三是医院医生利益损害加大。医院和医生失去选择药品品种的权力，当前“4+7”政策下，这部分利益还不足以触动医生的核心利益。但若试点品种扩大，医院、医生利益损失扩大，对抗在所难免。其他潜在的问题还有药品短缺问题会愈加严重、处方外配问题会比较突出、药企转型需要政策扶持。罗教授认为，把医院纳入到药品招标采购利益链条中，并使其从药品降价中获益，是推动药品招标采购政策落到实处的核心因素。为此，带量招标采购政策下的医保溢价支付，以及非带量招标采购政策下的GPO，是最重要的配套政策。同时建议工信部卫健委将带量采购药品纳入企业短缺药监测系统，也建议卫健委、医保局出台相应文件以解决患者院外市场的用药可及性。

与会专家研讨集中在新体系、新动力上。

1.集采后药品降价，医保支付价格如何定？

后付制下按项目付费，按照低价付费，医保与患者按一定分担比例支付。因药品价格有波动，每个月会进行价格调整。一个地区各家医院价格是相同的，不同地区药品价格有差异。

2.医疗器械、耗材集采的差异？

集采药品服用后效果有差异可以换药，但植入性耗材无法更换，这是与药品集采的不同之处。器械、耗材集采实施的最大难点也在于质量评价，没有统一的标准，不确定因素更多。

3.集采后医生、患者的选择权？

集采后，要求医院中标药品达到一定比例的使用量，患者特别是慢性病，有习惯用的药，限制了对药物的选择权。有的药物虽然进了集采，但是因为药占比考核等因素，在医院配不到药，需要去外面药店自费买。

4.集采与GPO的差异？

第一，组织构架上，集采是国家层面政府采购，GPO采购主体可以是事业单位也可以是民间组织。第二，中标价格集采一般来说最低价中标，GPO采用两次报价、柔性磋商。第三，集采由国家作为代表来谈判，收益归属有个变动过程；GPO收益归属一般在医院。第四就是两种的影响范围，集采影响面更广、更深远。

集中采购的“利”非常清楚，药品价格大幅下降，推动仿制药代替原研药，符合医疗保障体系的要求。所以，药品集中招标采购是大势所趋，怎样做好、处理实施过程中的问题，是今天讨论的意义。

首先，要跟患者做好解释工作，药品啪的一下降下来了，老百姓可能觉得怎么会降那么多、是不是同样一个东西？要跟老百姓讲清楚，过去确实存在价格虚高部分、量大企业又有一部分让利，药品通过了一致性检验等等。但老百姓原来用药的渠道要保障，不能吃了大半辈子的络活喜了，突然哪里都买不到了。

第二，最大的担忧是质量问题，一致性检验做的是药代动力学检验，临床效果一致性检验国家不做、企业不做、医院也不做，这是最大的问题。应该要保障临床疗效的一致。

第三，集采后药品下降，要不要对医院进行补偿，我认为这是个计算方法问题。药品本来就零差率，药价下降不应该额外对医院进行补偿，再补偿就是回到以药养医了，但是劳务补偿应该到位。

第四，要关注对企业的影响，促进有序竞争。一些小厂去竞标，中标后质量、数量保障不了，一次断药、永不再用。集采推广下去对搞原创药的企业带来很大的损害，要保护这部分企业的积极性。