公立医院高质量发展五个“新”建设，打造科创引领的产学研一体化发展成为新趋势之一。北京、上海陆续出台文件，鼓励有条件的医院开展自行研制体外诊断试剂试点，LDT（Laboratory-developed tests），实验室自建检测项目，或翻译为实验室研发诊断试剂，成为各方关注的热点。复旦大学医院管理学术沙龙的第65次活动围绕中国LDT政策瓶颈和发展策略展开研讨。沙龙由上海健康医学院郭永谨书记主持，复旦大学公共卫生学院应晓华教授、市医院综合评价（评审）中心李静常务副主任、复旦大学公共卫生学院罗力书记做专题报告，高解春所长总结。沙龙专家们放眼全球、着眼未来，对LDT的发展前景、路径展开激烈讨论。

美国临床病理学会把LDT界定为一种特殊的临床体外诊断试剂，在一个单个实验室设计制造、仅在单个实验室内部使用，不需要经过FDA的批准，但需接受FDA的管理，不能作为商品出售给其他实验室。与体外诊断（IVD）最大差别是，IVD经上市、全社会广泛应用。传统LDT以医院实验室为主、低风险、数量小，流程与IVD相似。现代LDT更多是基因检测、使用新试剂仪器软件，也伴随新风险。

LDT创新性强，可解决临床未满足需求、新发疾病的诊断、特定疾病尤其是罕见病的诊断，助力精准治疗的个性化诊断、提高疗效。LDT不涉及额外的侵入性的诊断或治疗，但由于检测结果对临床决策有重要影响，由此而带来的安全性隐患可能被放大。

2010年-2020年我国LDT是明令禁止的。2021年出现松动，CFDA出台的《医疗监督管理条例》提出可自行研制无同品种产品上市的体外诊断试剂。浦东开放30年之际上海试点LDT政策落地。

随着LDT的发展进入新阶段，监管被提上日程。美国LDT监管依据最早是1975年《医疗器械修正案》，LDT出现后发布《LDTs法规监管框架草案（2014）、LDTs FDA告知与医疗器械报告（MDR）。FDA根据风险对LDT进行分类，低风险传统LDT实施自由裁量权，高风险按风险程度逐步执行上市前审查的监管。另一个不可回避的问题是如何定价和收费，收费与LDT的价值、成本和竞品均有关系。未来如果纳入收费后，需采取管理措施防止滥用。

IVD是注册的，LDT关键特征是非注册的。过去一直是用豁免认证的方式，允许实验室根据自己的情况来进行一些自制试剂的制备、研发和使用。现代LDT分子诊断项目不断增多，可能会给医疗安全带来一些风险，逐步出台相关政策对LDT进行监管。LDT发展迅速缘于临床需求，靶向药物、罕见病、突发传染病等，基因检测、特定色谱技术检测对患者诊疗的针对性、安全性发挥重要的作用。一项调查上海市LDT现况的研究，对二甲以上的125家机构开展调查，只有19家机构开展，其中三甲16家。检测项目302项，检测患者9万多，说明需求较大，检测类型以分子诊断为主（73%）。高质量发展、精准医疗发展，LDT的开展或转化为IVD，亟需政策的突破。

国家指定了北京6家、上海4家医院试点开展LDT。国家层面强调宏观、摸索机制、形成路径、形成可复制可推广的经验，探索质量管理模式、监管机制、转化模式、满足临床需求、提高精准医疗水平。上海的试点更强调安全、风险的管理与可控、更具实操性。破冰之旅已经开始，指向明确，主要是罕见病和出生缺陷；可与具有IVD资质的企业合作；医疗机构是责任主体，对试剂质量安全和使用安全承担主体责任；LDT不能收费，限制使用范围，但鼓励将LDT转化为IVD。这为医院高质量发展、技术创新提供了政策保障，符合医学科技发展的方向与趋势，最终是提高诊疗水平、让病人获益。如何通过试点，探索医院、病人和有关企业共赢的中国LDT模式，在创新和规范当中要寻求平衡，促进LDT的探索行稳致远。

实验室自建检测方法（LDT）初心是为了明确病因，创新检测方法，不需要通过药监部门批准，可在实验室内部使用。LDT开展之初百花齐放，2010年之前没有纳入监管。用得好双方获益；病人一旦投诉，等同于使用假药。LDT的临床准入要求不限，结合自媒体的兴起、虚假广告宣传等，导致LDT市场秩序混乱。近期，一方面，老百姓的精准化医疗需求和医院精准化诊治诊疗呼声增加。另一方面，医疗机构药品、耗材都被控制的情况下，医院非常关注新兴技术引入。在医院条件逐步成熟、外部医学创新的诉求也越来越高的情况下，浦东率先打响LDT放开的一炮。第一批放开的都是国家顶尖的医院，一流的设备、一流的人员、一流的管理下，LDT探索有了质量的保障。

LDT市场可观。上海试点虽明确LDT仅限本机构使用，但是基于检查检验项目互联互认的原则，医疗集团下属医院可以把样本送到顶尖试点医院检测，形成医疗资源积聚。放开前，医院因为用于科研目的开展了一些LDT,也有相当部分委托第三方，口子放开后，大量需求释放。企业对此也摩拳擦掌。其中也包括一部分国外成熟技术的直接购买、引进，这种情况又对监管提出新要求。

这个阶段的有序放开非常重要。试点医院委托第三方生产，会形成一个品牌认证、生产链条。这才是真正的推动力，医院将技术直接转化成生产力、转化成服务、转化成产品。这个过程中，要完善一系列风险和管理机制、不良事件的处理机制、患者的权益保障机制。

讨论：

问题1：LDT的安全风险如何理解？不口服、不注射到人体内，强调的安全性是什么？

LDT检测没有侵入性检查，不会给人体增加额外的损害。目前所指的安全性，是指LDT作为诊断方法，其结果可能会影响临床判断，影响治疗方案以及病人后续的治疗结果。目前检测试剂按风险等级大致分为三类。第一类是风险最低的缓冲液、清洗液等，不会影响结果。第二类是有一定影响和风险，对检测结果、病人诊疗的判断有一定影响。第三类作用强度最大，关乎生命，比如基因检测。

问题2：LDT能否收费？如果不收费，跟临床试验有什么区别？如果收费，谁来定价、怎样定价？能否报销？

LDT的项目如果医院不做、送到第三方检测机构会收取检测费用。LDT的相关检测项目是有市场价格的。目前政策明确规定不允许收费。

美国LDT是可以收费的，但收费比现行类似的IVD检测项目低。政府的导向是鼓励从LDT转为IVD。

与临床试验的差别，临床试验的过程是产生证据，比如药品能缓解特定的疾病，与后续疗效有清晰的因果关系。LDT没有太多的证据产生，更多是一种对于未知、对于一些新的诊断方法的探索。后续如果要上市，要提供相关的临床数据和证据。

关于收费，一种是参考特需服务的备案制，另一种是医保新设的高技术服务项目备案制，无论哪种备案都参照特需，老百姓有需求、愿意自费，收费较高。医保备案也需要核价格，可以采用作业成本法来核定。

问题3：LDT监管的主体是谁？医院内部的LDT如何加强管理？

实验室包括了检验科、病理科和社会第三方检测机构。本次上海出台的文件，只对医疗机构，并不包括第三方检测机构。监管的主体是药监和卫健，研发制备由药监监管，医疗行为由卫健监管。

医疗机构是责任主体，LDT的单项检测虽然不能收费，但要注意规避和监管其他形式的收费。LDT未来有积极信号转化为IVD，需要防止泛化和滥用。新旧项目评估要评估出根本性的变化，不能通过不断替代提高收费。

问题4：LDT到IVD的路径是什么？

LDT转化为IVD的基础，是该产品有市场需求，市场上没有合适的检测手段，这是转化的基础。转化不一定要大企业，可以是小的高新企业，注册成本相对较低，可以降低成本。

问题5：LDT不能收费，如何可持续发展？

第一步能够使用，试剂是药监部门、试剂怎么用是卫健部门管理。第二步是医疗机构有积极性去做，这涉及定价问题、进医保问题。当LDT转变为IVD，大规模生产、大规模使用，就有了进医保的谈判基础。

LDT发展是未来重要方向，是我国临床创新的一个重要举措，通过LDT开展获得临床试验数据是推进政策的核心目的。LDT是IIT的重要形式，因其非侵入性，安全性高，作为试点，未来推广一定是走技术、新药这条路。

LDT的两种主要类型

第一种是临床很需要、但是病人数量很少。有些罕见病全国的病人集中到一家医院也用不完一个试剂盒，但临床有需要。第二种是有广泛临床应用价值、可进行市场化。

LDT的三个特征

一是强调的自建自有——自己建实验室，试剂的创造发明不是主体，因为试剂医院已经有了，试剂检测结果是未知的，要进行临床试验。

二是LDT的责任主体我国界定为医疗机构，而国外是第三方机构，因为我们对医院的监管相当有力。

三是LDT不需要通过药监局审批，。但此轮试点方案在品种申报和项目备案环节有相当严格的备案审过程。

LDT临床诊断用途

不是用于普筛的诊断，而是个性化的、治疗或愈后的提示，这也决定了LDT的“小众”特性。但中国是一个大国，罕见病、小众加在一起变大众，所以LDT在中国产业化前景比任何国家都大。

LDT发展如何筹资

正因为LDT临床有需求、患者是小众，应该允许收费。同时，政府应该在这方面有所投入，设立启动资金等；医院收入投入一部分、企业看着行业发展投资一部分。

LDT应更大限度“容错”

我认为，我国政策有些保守，LDT本应能够容错。疾病的诊断，从来不会以试剂检测结果为准，检测结果仅供参考，最终诊断以医生为准。所以，LDT不宜过于强调安全性、不能过于保守。LDT的监管抓住两点，第一是质量保证，对机构和人员配置均有要求。第二，明确提出不对检测结果作任何评价，自由裁量。LDT的临床数据是将来临床创新的关键，又没有很大的安全性问题，将来有条件的大医院都会开展LDT。但是注意不要过度商业化。

LDT是临床创新的重要渠道，而且为未来新技术、新药的推广打下基础。更加需要放开和鼓励，鼓励创新的关键问题是包容容错。探索通过LDT进入注册的路径，加大成果转化、推出若干个新产品。