上海市于2010年印发了《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》，近5年来国家也多次印发文件推进医联体、县域医共体建设。县域医共体已在浙江、云南等省份全域推进，在医疗资源相对丰富、患者流动更加频繁的城市地区如何规划、联动和协作？此次沙龙由高解春所长主持，从建设初心和目标，政策设计、医院实践等多个方面开展深入热烈地讨论。

我国的医疗资源整合开始于20世纪80年代，2013年在全国卫生工作会议首次明确提出把医联体作为医改工作的重点。城市医联体是纵向联合模式，以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，形成资源共享、分工协作的管理模式。2021年，在此界定上，提出要按照网格化布局，建设若干机构组成的紧密型城市医疗集团，统筹负责网格内居民的一体化、连续型服务；要求牵头医院为三级医院或业务能力较强的医院，委属医院、高校附属医院、省直属医院不应作为牵头医院。 2018 ） 40号）。

冷处认为，城市医联体建设要牢牢把握网格化布局管理的要义，由辖区三级或相当水平医院牵头组建，纵向整合为主，横向协作作为专科特色的补充，分区包段、防治结合。但在上海的操作实践中面临两个难，一个是“去行政化”难，不同财政主体难以形成资产为纽带的紧密型医联体；一个是“去竞争化”难，三甲医院的竞争白热化，有自发的跑马圈地的冲动，而政府希望通过三甲医院带动基层医疗快速实现医疗均等化，又加剧了这一点。可参考香港医疗机构可以按照划片区来管理，实施 “网格化”管理以“去竞争化”。此外，城市医疗集团发展，还面临着法人治理结构问题，机构独立法人利益难以统一，理事会、委员会制度难以落实；集团内医疗机构整体服务能力不均衡，基层能力、人员跟不上；医保支付引导不足、绩效激励机制不协同，使得医疗机构间协作动力不足。

要推进城市医疗集团发展，到现阶段不是路径和方法问题，而是担当。他建议，要突破体制约束，实现医疗集团唯一法人制度、统一法人代表；强化同质化管理，加强人员培训、定期援派知名专家。强化信息化支撑和资源共享。推动医保总额预付医疗集团的模式，调整成员机构利益机制，从保疾病转为保健康，从治病挣钱转为防病省钱，重塑集团内激励机制。

特大型城市中心城区的特点是卫生资源相对充沛、资讯信息相对发达、群众就医相对便捷、人民需求相对多元，中心城区医疗联合体建设的定位与县域医共体有差异：各家机构都有一定基础，并非边远山区资源匮乏，合作要大于帮扶；各个医疗机构扬长大于避短，机构间共享要大于依附。

区域医疗中心牵头的医联体，与三甲医院牵头的医联体的定位也不一样。三甲医院牵头的医疗集团通过医联体解决病源溢出的问题，解决母体空间资源紧张的问题，解决病人选择的问题；服务于特定人群，目标是重大疾病救治及时、有效，解决医疗资源分布不均衡问题。而区域性医联体，服务于辖区全体居民，重点在于连续型、全周期服务，解决服务不连续、重复低效问题。区域性医联体以地域为划分、以技术为纽带，要发挥常见病多发病诊治中的核心作用、急危重症疾病救治中的先导作用、疑难杂症诊治中的枢纽作用、重大传染病疫情防控中的主体作用，建议以松散型的架构达到紧密型合作的效果。

长宁区域医联体以诊疗联盟建立一体化模式，建立了高血压达标中心、标准化代谢性疾病管理中心加强慢病管理，建立胃肠道肿瘤、卒中中心等疾病一体化诊疗模式，根据成员机构的需求建立定制化医学影像诊断中心，通过信息化建设、智慧医疗实现功能拓展。针对基层医生专业知识更新慢的问题，加强全科医生教学和培养。

章滨云从为什么要建、建的目标、体制机制设计三个方面提出他对城市医联体集团建设的思考。医联体建设，法国、新加坡和我国香港地区划定片区，每家医院有特定的服务范围。上海的城市医联体建设，政府看到的问题是基层医疗卫生机构服务能力薄弱、双向转诊不畅、医康护养功能梯度不清，而院长开展医联体建设首先是贯彻医改要求，同时有提升系统外效率的诉求、巩固往上转诊辐射范围的潜在忧虑。这家医院的院长不建设医联体网络，其他医院的手就会伸进来。

目前，上海的期望寿命已经达到高位，开展城市医疗集团建设的目标是什么？改革再提高期望寿命难度有些大，目标定位为实现诊疗及时、准确、有序，还需要医保支付方式做根本性转变，横向理顺牵头医院与特色专科医院关系、纵向理顺与社区卫生服务机构关系。对于体制机制设计，尊重两种形态，紧密型人财物一体化，松散型技术均等化，加强信息化建设和互联互通。城市医疗集团应该为二层架构，区域医疗中心+康护养联合体和社区卫生服务中心，服务目标是均质化，特别要加强对公共服务的考核。专科医院网络市级管、单独成网，成立专科医疗集团并横向多集团插入。

专家研讨

问题的抛出：

• 城市医疗集团建设的初心是什么？
• 市卫生健康委如何规划城市医疗集团建设？
• 城市医疗集团建设二级医院如何“强腰”？
• 上海有没有国家要求的城市医疗集团？上海如果要做，哪里最容易理顺，会做的最像？
• 城市医疗集团考核中三级医院下转指标，应该考核三级医院，还是要考核二级医院，还是应该考核社区？

观点的分享：

• 建城市医疗集团的初心是在网格化基础上、实现健康服务的一体化解决方案。以家庭医生为切入口，看病、转诊、健康管理，一体化的解决方案。
• 医疗集团网格化，病人可选择不按照网格化转诊，医保支付城市地区也无法实现打包支付，可操作性不强。按照DRG、DIP改革原来的总额预付，跟供给侧不关联的话，患者越放下去，医院的收入就会越少。
• 区属医院的发展问题，因为三级、二级和社区不同类型机构本身是变动的，有的机构升为三级医院。从供给的角度，本身就少了很多；从服务能力讲，也确实有一些萎缩。不是“腰”不强，而是“头”太大了，“腰”撑不起来。
• 政府管理的抓手是绩效考核，政府只要把绩效考核的管理办法罗列清楚，院长自然会自行思考、执行。

所长之声

初心和实质

城市医疗集团的初心实质是一体化，政府主导的区域网格化、防病到治病全过程、全周期的一体化。城市医疗集团应该是由政府主导的，集团负责人由政府任命，参照香港地区经验，一般由牵头医院院长兼任。

三个注意点

一是政府主导的网格化。网格化的意义是什么？就是政府主导。政府主导是以地域为标志的，不能跨行政、跨区域，不能“哥俩好”自由组合。根据区域情况，一个区可以有1个及以上医疗集团，大三甲或专科医院不在网格内。预计上海可建30-40个集团。浦东区域大，可以建5-6个，除了东方医院，要给其他医院留空间。

二是以健康为中心的服务。城市医疗集团核心是什么？管好区域老百姓的健康。城市医疗机构结构要完整，要能提供区域老百姓所需的各级各类的医疗卫生服务，提供区域内所需的公共卫生服务。还有一句话，区域内居民优先。举个例子，长宁区的医疗集团，在康复资源紧张的情况下，长宁区、静安区的康复需求，长宁区的患者优先。如果能做到，区域内老百姓获得感和满意度将会得到很大提高。

三是市级医院和区域集团的差异化发展与联动。市级医院做好国家医学中心要做的事情，不要去跑马圈地。城市医疗集团与市级医院做好上转和下转联动，不要限制老百姓去市级医院看病。市级医院做好诊疗、手术后，会再回去区域城市医疗集团的。

国家推进城市医疗集团建设，上海要做出选择，是被动的按照要求做，还是做出先锋模范全国跟着学？