2021年6月4日，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号），核心是合理确定医务人员薪酬水平、充分落实公立医院内部分配自主权，健全以公益性为导向的考核评价机制。薪酬制度改革如何用好“两个允许”、如何激发高质量发展动力？来自上海市卫健委、医保局、申康医院发展中心、公立医院和社会办医机构等医院管理者集聚沙龙，由申康医院发展中心方秉华党委副书记主持，各方共同探讨公立医院薪酬改革的内涵、意义和要点，复旦大学医院管理研究所高解春所长进行总结。

专题报告

薛迪教授分享了薪酬的内涵、国外医务人员薪酬体系、我国公立医院薪酬发展沿革、本次薪酬制度改革要点和关注重点。公立医院薪酬发展分为全国统一工资等级制度时期（1956-1985）、结构工资制的探索（1985-1993）、公立医疗机构职务等级工资制（1993-2006）、公立医疗机构绩效工资制度（2006-2021）等4个阶段。其中结构工资由基础工资、职务工资、工龄津贴、奖励工资4个部分组成，多劳多得，上不封顶、下不保底，市场作用得到极大发挥。绩效工资制度则规定由相关部门核定的绩效工资总量，抑制了创收冲动。

本次薪酬制度深化改革坚持落实“两个允许”，强化公益性属性，以增加知识价值为导向的分配政策；合理确定公立医院薪酬水平，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现；建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制，注重对主要负责人的长期激励。

吴晓峰书记分析了薪酬制度改革的背景，从薪酬资金来源、总量和水平核定等方面进行探讨。吴书记认为薪酬改革首先要明确薪酬筹资来源，文件中人员经费来源一要落实政府财政投入，对于财政投入要求建议进一步细化。二要从费用结构调整中腾挪，包括医疗服务价格调整来优化增量、取消加成和集中带量采购的成本节省费用。对于总量和水平，要求按照两个“允许”合理增加薪酬总量，且不计入绩效工资总额。但医疗服务收入不直接与薪酬挂钩，需要再明确医疗服务收入内涵与薪酬制度相衔接，这需要各地探索出细则。公立医院绩效考核不合格的薪酬要适当核减。薪酬内部分配落实到岗位绩效，体现多劳多得、优绩优酬。

吴书记强调，深化医院全面预算管理尤其是刚性的部门预算工作，争取进一步加大政府投入和补偿机制改革。同时，充分认识“三医联动”医保支付方式改革的积极作用，做大、提高可分配的增量部分及含金量。完善医院内部绩效考核特别是成本控制管理和岗位绩效薪酬制度，提升医务人员积极性和医院可持续发展。

赵列宾副书记在分析当前上海公立医院薪酬分配制度的基础上，分享了新政策给薪酬制度设计带来的新思考。几年前申康医院发展中心的薪酬方案核心是要求“两切断、一转变”，即切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系，切断医务人员与处方、检查、耗材等收入间的直接关系，把与医务人员收入直接挂钩转变为点数、点值，纳入了质量、难度因素。对于总量，由资深医院院长和同行学者成立了预算专家委员会 ，对以工资总额为主的医疗成本进行预算管理，确保医院资源的合理配置，提高了成本意识，控制医院薪酬总额增长。在总体要求下，公立医院从医疗质量和安全、管理有效、发展持续和社会满意等4个维度建立了点数点值法绩效分配模型，按照申康提出的“八要素”进行医院层面的二级分配方案。

新政策的总收入到工资总额由直接转为间接，增加了医保资金结余和诊疗、中医、护理、手术等4类收入两个资金渠道，医务人员实行岗位工资制，建立负责人薪酬激励约束机制。国家卫健委推行的三明模式，薪酬资金来源不断增加，固化分配的比例。基于“两个允许”，以增加知识价值为导向，临床技术和管理技术也符合知识价值导向，都应在绩效和薪酬中体现。

讨论：

“两个允许”是否会回到工资上不封顶？

本次薪酬改革的背景是扭转医疗行业的趋利性。“两个允许”并非不封顶，前提有一个比例关系，人员薪酬占业务支出的60%和固定薪酬占人员薪酬60%。

医务人员与社平工资比例关系？

国际经验医务人员收入约社平工资的3倍。不建议设硬指标，应该模糊一点。

薪酬改革的几个核心要素？

核心3个问题：医生总量测算问题、固定工资和灵活部分的比例、不同类型人员分类管理。需要注意，公立医院和社会办医机构的薪酬体系不一样，我国的工作环境和强度不一样，目前医生收入水平靠996来的。

讨论本次薪酬制度改革，首先要清楚改革的出发点。为什么要做薪酬改革，背景要清楚。85年以前大锅饭，和谐但没有激励。85年以后，上不封顶、下不保底，医生的积极性得到极大释放，但也成为多收多得的趋利行为的催化剂，与公益性背道而驰。2000年，工资总额封顶后，公益性似乎受到保证，但医务人员积极性受到影响。这一轮的改革主要目的是既要扭转不合理的趋利行为，又要调动医务人员积极性。“抗疫”是个契机，采用以“知识价值导向”为原则，定下了医生的收入应该高于公务员、教师等人员的基调。这是本次文件的突出优点，两个允许被充分肯定，医保结余可以用于薪酬激励。

几个核心问题：

一是医生拿多少钱是合理的？根据国际借鉴和测算，公立医院医务人员的平均薪酬水平应该达到社会平均薪酬的3倍左右，医生平均薪酬应是社会平均薪酬的4-5倍。而医院内部岗位间不平衡，医生收入应高于其他岗位；外部对标来讲，医院工勤人员不应该比外面其他行业工勤人员高太多。

二是薪酬资金哪里来？现在的文件表达会被误读为收支结余直接用于薪酬发放。我主张：首先强调要核定总额，然后允许将核定的薪酬总额纳入医疗支出成本，通过医疗服务、医保支付、政府拨款保证人员薪酬水平。医疗服务收入是筹资的主要渠道，医保结余能保证来源，但结余不能直接挂钩。此外，还需政府补偿调节，如传染病医院、精神病医院、儿童医院等，应政府补偿。

三是医院内部分配怎么做？体现尊严、激励导向、分层次，医院二次分配应该赋权院长，不同医院不一样、不同的人不一样。

本次文件也有些不足，政府投入政策不明确，医保为主要服务购买者，强调得不够，工资总额核定主体不明确。人员支出占总支出的比例不合理，因为不同医院、不同专科人员占总支出比差异太大，应根据每家医院具体情况来核定，体现绩效导向、体现总额控制。